Lenf Nodu Eksizyonu

Lenf nodu eksizyonu (lenfadenektomi), vücudun bağışıklık sisteminin bir parçası olan lenf bezlerinin, kanser gibi hastalıkların tanısı, evrelenmesi veya tedavisi amacıyla cerrahi bir prosedürle çıkarılmasıdır. Modern onkolojik cerrahinin temel bir bileşeni olan bu işlem hastalığın yayılımını anlamak için kritik bilgiler sunar. Lenf bezlerinin alınması, tümörün davranışını ortaya koyarak tedavi planını kişiselleştirme imkânı tanır. Başarıyla uygulanan bir eksizyon, hem bölgesel hastalık kontrolü sağlar hem de sistemik tedavi kararları için sağlam bir zemin hazırlar. Özellikle meme kanseri ve melanom gibi durumlarda, lenf nodu durumu hastalığın seyri hakkındaki en önemli prognostik faktörlerden birini oluşturur.

Bir lenf nodu neden ve hangi durumlarda çıkarılır?

Vücudumuzdaki bir lenf nodunu çıkarmamızın temelinde yatan iki ana neden vardır. Bazen bu bir gizemi çözmek için yapılırken, bazen de bilinen bir düşmanla savaşmak için yapılır.

Tanısal Amaçlar

Bazen vücudunuzda haftalardır, hatta aylardır geçmeyen bir şişlik fark edersiniz. İnce iğneyle yapılan biyopsiler sonuç vermediğinde, bu şişliğin ardındaki sır perdesini aralamak için o lenf bezinin tamamını çıkarmamız gerekebilir. Bu duruma tanısal eksizyon denir ve genellikle şu gibi durumlarda başvurulur.

• Sebebi anlaşılamayan ve uzun süren lenf bezi büyümeleri
• İnce iğne veya kor biyopsi ile net tanı konulamaması
• Özellikle lenfoma gibi kan kanserlerinden şüphelenilmesi

Buradaki tek hedefimiz, doğru teşhisi koymaktır. Vücudumuzda yüzlerce lenf bezi olduğundan, bir tanesinin alınması bağışıklık sisteminize zarar vermez.

Tedavi Amaçları

Kanser tanısı konmuş bir hastada ise lenf bezlerini çıkarmak, tedavinin bir parçasıdır. Buna lenfadenektomi denir. Bunu yaparken iki hedefimiz vardır:

• Bölgesel Kontrol: Kanserin yayıldığı lenf bezlerini temizleyerek hastalığın o bölgede yeniden ortaya çıkmasını engellemek.
• Evreleme: Hastalığın gerçekte ne kadar yayıldığını anlamak ve ameliyat sonrası ek tedavi gerekip gerekmediğine karar vermek.

Kanser hücreleri bir organdan ayrıldıklarında, genellikle ilk olarak lenf yollarını kullanırlar. Bu nedenle bu yollar üzerindeki istasyonları temizlemek, hastalığın yayılmasını kontrol altına almada kritik bir rol oynar.

Lenf nodu çıkarılması kanser evrelemesini nasıl etkiler?

Lenf nodu ameliyatının sonuçları, bir onkoloji hastası için adeta bir yol haritası çizer. Bu harita, hastalığın ne kadar ilerlediğini gösterir ve bize bir sonraki adımı belirlemede rehberlik eder. Kanseri evrelemek için tüm dünyada ortak bir dil olan TNM sistemini kullanırız. Bu sistemdeki ‘N’ harfi, lenf nodlarının (bezelerinin) durumunu ifade eder. Lenf bezlerinde kanser hücresi olup olmadığı, varsa kaç tanesinde olduğu gibi bilgiler hastalığın evresini doğrudan belirler.

Doğru evreleme, tedaviyi kişiselleştirmemizi sağlar. Şöyle düşünün, eğer lenf bezlerinde yayılım varsa, bu durum kanserin artık sadece başladığı organda kalmadığının ve vücudun diğer bölgelerine de sızma potansiyeli taşıdığının bir işaretidir. Bu bizi daha teyakkuza geçirir ve kemoterapi gibi tüm vücudu korumaya yönelik ek (adjuvan) tedaviler planlamamızı gerektirir. Öte yandan lenf bezleri tamamen temizse, bu iyi bir haberdir ve hastayı gereksiz tedavilerin olası yan etkilerinden koruyabiliriz.

Ayrıca lenf bezlerinin temizlenmesi, ileride o bölgede oluşabilecek ağrılı, akıntılı ve hastanın yaşam kalitesini ciddi şekilde düşürebilecek nüks kitlelerin de önüne geçer. Bu yüzden bu ameliyat, hem bir evreleme aracıdır hem de önemli bir koruyucu tedavi yöntemidir.

Sentinel lenf nodu biyopsisi neden bir devrim olarak kabul ediliyor?

Son yirmi yılda kanser cerrahisinde yaşanan en büyük devrimlerden biri, kesinlikle sentinel (nöbetçi) lenf nodu biyopsisidir. Bu teknik, özellikle meme kanseri ve melanom (cilt kanseri) gibi hastalıklarda tedavi yaklaşımımızı kökten değiştirmiştir. Eskiden, kanser teşhisi konan birçok hastada ilgili bölgedeki (örneğin koltuk altı) tüm lenf bezleri rutin olarak temizlenirdi. Bu da hastalara, hayat boyu sürebilen ciddi kol şişlikleri (lenfödem) gibi ağır bir yük getiriyordu.

Sentinel lenf nodu kavramının mantığı ise son derece zarif ve basittir. Kanser hücreleri lenf yoluyla yayılırken, bir nehir gibi akarlar ve bu nehrin kenarındaki ilk istasyona uğrarlar. İşte bu ilk istasyona, yani kanser hücrelerinin ilk uğrama potansiyeli olan lenf bezine “sentinel” veya “nöbetçi” lenf nodu diyoruz. Eğer bu nöbetçi temizse, yani içinde kanser hücresi yoksa, kanserin nehrin daha ilerisindeki istasyonlara gitmiş olma ihtimali de yok denecek kadar azdır.

Bu sayede sadece bu bir veya birkaç nöbetçi lenf nodunu bularak çıkarırız. Eğer patoloji sonucu temiz gelirse, diğer lenf bezlerine dokunmamıza gerek kalmaz. Böylece hastayı hem doğru bir şekilde evrelemiş oluruz hem de onu büyük bir ameliyatın getireceği ciddi yan etkilerden korumuş oluruz. Bu “daha azı daha çoktur” felsefesinin tıptaki en güzel örneklerinden biridir.

Pozitif bir sentinel lenf nodu her zaman ikinci bir ameliyat anlamına mı gelir?

Bu hastalarımızın en çok merak ettiği ve endişelendiği konulardan biridir. Yakın zamana kadar, sentinel lenf nodunda kanser hücresi saptandığında, bu durum neredeyse otomatik olarak ikinci ve daha büyük bir ameliyat anlamına geliyordu. Bu ikinci ameliyatta, o bölgedeki geri kalan tüm lenf bezleri temizleniyordu. Bu yaklaşımın arkasındaki mantık, “nöbetçide varsa, diğerlerinde de olabilir” endişesiydi.

Ancak son yıllarda yapılan çok büyük ve önemli bilimsel çalışmalar bu kuralın her zaman geçerli olmadığını gösterdi. Artık biliyoruz ki sentinel lenf nodunda sadece çok az miktarda kanser yükü olan (örneğin sadece bir veya iki nodda mikroskobik yayılım saptanan) ve ek olarak radyoterapi gibi tedaviler alacak olan belirli hasta gruplarında, geri kalan lenf bezlerini temizlemenin hastanın hayatta kalma süresine bir katkısı olmuyor. Ancak bu gereksiz ameliyat, hastayı lenfödem gibi ciddi bir riskle karşı karşıya bırakıyor.

Bu nedenle günümüzde yaklaşımımız çok daha kişiselleştirilmiş durumda. Sentinel lenf nodunun pozitif gelmesi artık bir ezberin tekrarı değil bir düşünme ve karar verme sürecinin başlangıcıdır. Tümörün özellikleri, lenf nodundaki kanser yükünün miktarı ve planlanan diğer tedaviler gibi birçok faktörü bir araya getirerek, her hasta için en doğru kararı vermeye çalışıyoruz. Bu sayede birçok hastamızı artık gereksiz ikinci bir ameliyattan güvenle koruyabiliyoruz.

Ameliyat öncesi lenf nodu değerlendirmesi nasıl yapılır?

Doğru bir lenf nodu ameliyatı planlamak, iyi bir dedektiflik çalışması gibidir. Ameliyata girmeden önce, lenf bezlerinin durumunu olabildiğince net bir şekilde ortaya koymamız gerekir. Bunun için elimizde çeşitli araçlar bulunmaktadır.

• Fizik Muayene: Her şey, tecrübeli ellerin yapacağı dikkatli bir muayene ile başlar.
• Ultrasonografi (US): Ses dalgaları ile çalışan bu zararsız yöntem özellikle boyun, koltuk altı ve kasık gibi yüzeysel bölgelerdeki lenf bezlerinin yapısını detaylıca görmemizi sağlar. Şüpheli bir lenf nodu gördüğümüzde, ultrason rehberliğinde ince bir iğne ile biyopsi (İİA) alabiliriz. Bu bazen ameliyatın seyrini tamamen değiştirecek bilgiler sunar.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans (MR): Vücudun daha derinlerindeki (karın içi, göğüs kafesi gibi) lenf bezlerini değerlendirmek için bu yöntemlere başvururuz.
• PET/BT: Bu günümüz onkolojisindeki en güçlü silahlardan biridir. Vücuda verilen radyoaktif işaretli bir şeker molekülü sayesinde, kanser hücrelerinin nerede kümelendiğini metabolik olarak gösterir. Sadece lenf bezlerini değil aynı zamanda hastalığın kemik veya karaciğer gibi uzak organlara yayılıp yayılmadığını da tek bir çekimde ortaya koyar. Bu bilgi, faydası olmayacak büyük bir ameliyatı engelleyebilir.

Ameliyat sırasında sentinel lenf nodu nasıl bulunur?

Sentinel lenf nodunu bulma işlemi, adeta bir hazine avına benzer ve bu avda iki temel kılavuzumuz vardır: radyoaktif madde ve mavi boya. Bu iki yöntemi birlikte kullanarak başarı oranımızı en üst düzeye çıkarırız.

Ameliyattan bir süre önce, tümörün olduğu bölgeye çok düşük dozda ve tamamen zararsız bir radyoaktif madde enjekte edilir. Bu madde, lenf damarları tarafından emilerek doğruca sentinel lenf noduna gider ve orada birikir. Ameliyathanede, elimizdeki “gama prob” adını verdiğimiz, radyasyonu algılayıp ses çıkaran kalem benzeri bir cihazla, bu radyoaktif sinyalin en güçlü olduğu yeri tespit ederiz. Cihaz, nöbetçi noda yaklaştıkça daha hızlı öterek bize yol gösterir.

Buna ek olarak ameliyatın başında aynı bölgeye steril bir mavi boya enjekte ederiz. Bu boya da hızla lenf damarlarına yayılır ve sentinel lenf noduna giden lenf kanalını ve nodun kendisini gözle görülür şekilde maviye boyar. Böylece cerrah, hem cihazın sesiyle “sıcak” olan nodu hem de gözüyle “mavi” olan nodu arar. Bu iki işareti taşıyan lenf nodu, bizim aradığımız sentinel noddur ve çıkarılarak patolojiye gönderilir.

Vücudun farklı bölgelerindeki lenf nodu ameliyatlarında nelere dikkat edilir?

Her anatomik bölgenin kendine has bir yapısı vardır ve lenf nodu cerrahisi, bu yapıya saygı göstermeyi gerektirir. Temel amaç kanserli dokuyu geride bırakmadan temizlerken, hastanın yaşam kalitesini etkileyecek önemli yapıları korumaktır.

Koltuk Altı (Aksiller) Diseksiyon

En sık meme kanseri için yapılır. Bu ameliyattaki en hassas konu, kola giden ve omuz hareketlerini sağlayan önemli sinirlerin korunmasıdır. Bu sinirler şunlardır:

• Torasikus Longus Siniri: Hasar görmesi, kürek kemiğinin sırttan ayrık durduğu “kanat skapula” durumuna yol açar.
• Torakodorsal Sinir: Sırt kasını çalıştırır ve hasarı kol hareketlerinde güçsüzlüğe neden olur.
• İnterkostobrakial Sinir: Kolun iç kısmının hissini sağlayan bir duyu siniridir. Genellikle tam bir temizlik için feda edilmesi gerekir, bu nedenle hastalarımızın ameliyat sonrası bu bölgede kalıcı bir uyuşukluk hissedeceğini bilmesi önemlidir.

Kasık (İnguinal) Diseksiyon

Bacak veya genital bölge kanserleri için yapılır. Bu bölge, yara yeri sorunları ve bacakta lenfödem gelişme riskinin en yüksek olduğu yerlerden biridir. Ameliyat sırasında bacağın ana atardamarı, toplardamarı ve siniri (femoral yapılar) özenle korunmalıdır.

Çıkarılan lenf nodu patolojide ne anlatır?

Ameliyatta çıkarılan her doku parçası, mikroskop altında incelenmek üzere patoloji laboratuvarına gönderilir. Patoloji raporu, tedavinin bundan sonraki seyrini belirleyecek olan en önemli belgedir. Patolog, lenf bezlerini sayar ve içlerinde kanser hücresi olup olmadığını araştırır.

Sonuçlar genellikle şu şekilde raporlanır.

• pN0: Lenf bezlerinde kanser hücresi bulunmadı.
• pN1, pN2, pN3: Kanserli lenf bezi saptandı. Rakam, hastalığın yaygınlığı hakkında fikir verir.

Cerrahın rolü burada çok kritiktir. Eğer bir ameliyatta yeterli sayıda lenf bezi çıkarılmazsa, aslında kanserli olan bir nod geride kalabilir ve rapor yanlışlıkla “temiz” gelebilir. Bu hastanın yanlış evrelenmesine ve ihtiyacı olan tedaviyi alamamasına yol açar. Bu nedenle her kanser türü için belirlenmiş minimum lenf bezi çıkarma sayılarına uymak çok önemlidir. Rapor, bir sonraki adımı belirler: Lenf nodu pozitifliği, genellikle sistemik tedavi (kemoterapi gibi) için güçlü bir gerekçedir.

Ameliyat sonrası lenf nodu bakımı nasıl olmalıdır?

Ameliyat sonrası dönem, en az ameliyatın kendisi kadar önemlidir. Bu süreçte dikkat edilmesi gereken bazı temel noktalar vardır:

• Ağrı Kontrolü: Amaç mümkün olduğunca az opioid (morfin türevi) kullanarak ağrıyı kontrol etmektir. Bunun için düzenli olarak daha basit ağrı kesiciler kullanılır.
• Diren Bakımı: Ameliyat bölgesinde biriken sıvıyı dışarı almak için konulan direnlerin bakımı öğretilir. Günlük gelen sıvı miktarı azaldığında diren çekilir.
• Yara Bakımı: Yara yerinin temiz ve kuru tutulması önemlidir.
• Erken Hareket: Ameliyatın ertesi günü yürümeye başlamak, pıhtı gibi komplikasyonları önler.
• Egzersiz: Özellikle koltuk altı ameliyatı sonrası omuz eklemini dondurmamak için doktorun önerdiği egzersizlere erken dönemde başlamak hayati önem taşır.
• Aktivite Kısıtlamaları: Ameliyat sonrası 4-6 hafta boyunca ağır kaldırmaktan ve zorlayıcı hareketlerden kaçınılmalıdır.

Lenf nodu ameliyatlarının en sık görülen riskleri nelerdir?

Her cerrahi girişimin olduğu gibi, lenf nodu ameliyatlarının da potansiyel riskleri vardır. Bunların en önemlileri şunlardır:

Lenfödem

Bu belki de en çok endişe edilen uzun dönemli komplikasyondur. Lenf dolaşımının bozulması sonucu ilgili kol veya bacakta kalıcı şişlik oluşmasıdır. Lenfödemin kesin bir tedavisi yoktur, bu nedenle korunmak çok önemlidir. Ömür boyu dikkat edilmesi gereken bazı noktalar şunlardır:

• İlgili kolu/bacağı kesik, yanık ve böcek ısırığı gibi yaralanmalardan korumak
• O koldan tansiyon ölçtürmemek ve iğne yaptırmamak
• Kilo kontrolünü sağlamak
• Sıkı giysi ve takılardan kaçınmak

Seroma

• Ameliyat bölgesinde cilt altında sıvı birikmesidir. Genellikle bir süre sonra kendiliğinden geçer veya iğne ile basitçe boşaltılabilir.

Sinir Hasarı

• Ameliyat sırasında sinirlerin zedelenmesine bağlı olarak ilgili bölgede kalıcı uyuşukluk, güç kaybı veya hareket kısıtlılığı gibi durumlar ortaya çıkabilir. Bu durumların yönetiminde fizik tedavi en önemli yardımcımızdır.

Son Yazılar